Domuz Gribi - Influenza A (H1N1) Virus İnfeksiyonu

Ülkenin 32 bölgesinden 19'unda şüpheli vakalar tespit edilmiştir. Uzanlar hastalığın ciddiyeti ve yaygınlığı konusunda çalışmalar devam etmektedir.

ABD’de, California’da 7, Kansas’ta 2, New York City’de 28, Ohiao’da 1 ve Texas’ta 2 olmak üzere toplam 40 hastada, laboratuvar olarak Influenza A (H1N1) tespit edilmiştir. Ancak Meksika’da 100’ün üzerinde ölü ve 1600 karantine alınmış hasta olduğu söylenmektedir. Hastalık ABD dışında, Yeni Zelanda, İngiltere, İspaya’da da görülgüğü duyurulmuştur. Çok kolay ve hızlı bir şekilde yayılan Domuz gribine geçmeden önce, İnfluenza virusu ile ilgili bilgilerimizi tazelememizde fayda var diye düşünüyorum.

INFLUENZA VİRUSU

Orthomyxoviridae ailesine ait olan influenza virusleri, çapı 80–120 nm olan tek zincirli RNA viruslarıdır. Influenza A ve B sekiz segmentli , influenza C yedi segmentli genetik maddeye sahiptir. Üç RNA segment, PB1, PB2 ve PA , RNA’nın replikasyonu ve transkripsiyonundan sorumludur. Bunlar büyük proteinlerdir. Diğer segmentler: nükleoprotein (NP) hemaglutinin (HA) ve nöraminidaz (NA) glikoproteinlerini kodlamaktadır.

Yeşil çekirdek virüsün genetik bilgileri saklı olan bir proteindir (nucleocapsid ).Genetik bilgiler bu sarmal şeklinde olan nucleocapsid’in içinde saklıdır (s RNA). Genetik bilgileri içeren kısmın tamamına genom adı verilir.

Nukleokapsid ,matriks proteinleri M1 ve M2 ile kaplıdır. Matriks proteinleri virüsün stabilitesinden sorumludur. M1 proteini virusa şeklini verir ve RNA molekülüne bağlanarak genetik maddeyi korur. M2 proteini viral kapsidin açılarak genetik maddenin ortaya çıkmasını sağlar.

Bunun üzerine yeşilimsi bir tabaka (envelope) vardır

En üstte haemaglutinin (H) adında başaklar şeklinde sivri uzantılar (spikes) vardır

Aralarında neuraminidase (N) olarak adlandırılan kümeler (salkım demetler) vardır.

H ve N virus zarfında yer alan peplomerlerdir

H - virüsün hücrelere bağlanmasını sağlar ve enfeksiyonu başlatan bölümdür

N - ise solunum yollarındaki musinin salgılanmasını engellemektedir.

Influenza virusları nükleoprotein antijenlerine bağlı olarak A, B ve C olmak üzere üç tipe ayrılır:

1. Influenza A: 8 segmentli genetik maddeye sahip olan bu tip insanlarda, domuz, at, ve kuşlarda infeksiyon yapmaktadır. Epidemilere ve pandemilere neden olmaktadır

2. Influenza B virrüsü: sekiz segmentli genetik maddeye sahiptir. İnsdanlarda hastalık yapapmaktador ve epidemilere sebep olmaktadır

3-Influenza C virusu: yedi segmentli genetik maddesi var. İnsanlarda ve domuzlarda hastalık yapmaktadır

İnfluenza A hem insan hem hayvanlarda hastalık yapabilirken influenza B ve C sadece insanlarda hastalığa neden oluyor. İnfluenza C enfeksiyonu daha hafif seyrediyor ve büyük salgınlara yol açmıyorİnfluenza virusleri , H ve N yüzey glikoproteinlerine göre alt tiplere ayrılır. Influenza viruslarında 16 hemaglutinin (H1-H16) ve dokuz nöraminidaz subtipi (N1N9) bilinmektedir. N atijenlerin değişikliğe uğramasıyla N1, N2, N3.. H antijeninin değişmesiyle ise H1, H2, H3… alt gruplar oluşmaktadır. Mesela H1N1, H2N2, H3N2, H5N1 gibi.Influenza virusu ile her yıl kış aylarında saldgın görülür.

Virus çok çabuk yayılmakta ve ve entijenik değişikliğe uğramaktadır. Bunun için hangi antijenik yapıda vir virüs ile salgın olacağını önceden kestirmek güçtür. Bu antijenik yapısındaki değişiklikler H ve N glikoproteinlerindeki yapısal değişiklik neticesinde olmaktadır.Bu değişiklikler, antijenik shift ve antijenik drift olarak adlandırılmaktadırçAntijenik shift olunca, virüsün farklı suşları arasında gen değişimi olduğu anlamına gelir ve meydana gelen yeni suş ile pandemi gelişme riski vardır.

En büyük pandemi 1918–1919 yılları arasında görülmüş ve 20 milyon insan ölmüştür. Diğer büyük pandemiler, 1957–1958 yıllarında Asya gribi (Influenza A/H2N2), 1968-1970’te Hong Kong (Influenza A/H3N2) ve 1977–1978 yıllarında Rus gribi (Influenza A/H1N1) İnfluenz viruslerinde oluşan küçük antijenik değişikliklere antijenik drift denir.

İnfluenza virusu insandan insana öksürük ya da hapşırık sonrası havaya saçılan damlacıklar yoluyla bulaşıyor. Bu damlacıklar solunum yoluyla vücudumuza girerek virusu taşımaktadır. Aynı zamanda eller ve eşya ile de bulaşma olabilmektedir. Damlacıklar havada üç gün süreyle kalabilir. Bu yüzden hastalık son derece bulaşıcıdır Kuzey yarım kürede ekim ile nisan ayları arasında, en çok aralık ayın ortasında salgın görülmektedir

Kuluçka dönemi 18-72 saat arasındadır

Influenza semptomlarının başlangıcı anidir ve hafif belirtisiz infeksiyondan pnömoniye kadar değişebilen tablolara sebep olmaktadır.Önce boğazda yanma, ağrı, burun akıntısı, kuru öksürük şeklinde üst solunum yolları belirtileri ile başlar Ardından üşüme hissi, titreme, baş ve yaygın kas ağrıları, eklem ağrıları görülmektedir. Birkaç saat içinde ateş 38–40 C’ye çıkar ve 3-4 gün içinde düşer. Herhangi bir komplikasyon gelişmemiş ise 1-2 hafta içinde kendiliğinden geçer

Bazan, mide ağrısı, ishal ile ortauya çıkar ( “gastrik influenza”)

Komplikasyonlar daha çok influenza A virüsü infeksiyonlarında ortaya çıkmaktadır. Genellikle yaşlılarda ( KOAH, Diyabet gibi kronişk hastalıkları olanlarda) bakteriel süper infeksiyonlar gelişmektedir. Solunum yetmezliği ve ölüm de olabilmektedir.

Tanı:

Genellikle muayene bulgularına dayanarak tanı konulmaktadır.

Laboratuvar tanısı, ateşli dönemde, nazofarenks yıkantısı şeklşnde alınan solunum yolları sekresyonundan ( influenza virusları kolumnar epitel hücrelerinde çoğalır) konulmaktadır. Boğaz sürüntüsünde tanıyı koymak zordur.

Virus izolasyonu, ya immünfloresans (IF) yada enzim immunoassay (EIA) yöntemiyle nazofarengial ve endotrakeal aspirattan konulmaktadır. Ancak en çok hücre BAL sıvısında vardır.Kültür sonucu 10-11 gün içinde çıkmaktadır.

Bazı hızlı testlerle entikorlara bakılarak konulmaktadır. Ancak serolojik olarak, hemaglutinasyon-inhibisyon yöntemi ile bakılan antikor titreleri ile tanı konulabilir. İnfeksiyon başladığı zaman ve 2-3 hafta sonra bakılan antikor titreleri arsında dört kat artış olursa tanı konulur.

Tedavi

Antiviral ilaçlar:

· Amantadin (symmetrel) ve

· Rimantadin hidroklorit (flumandine),

· Oseltamivir

· Zanamivir

Oseltamivir ve zanamivir hem tedavide hem profilakside kullanılmaktadır. İkisi virüsün hücreye bağlanmasını veya bağlandıysa hücre içine girmesini engellemektedir. İl iki gün içinde kullananlarda daha etkilidirler Aşı İnaktive viruslardan oluşmuş aşılar kullanılmaktadır. Her yıl salgına sebep olan virusler incelendikten sonra bir yıl sonraki aşılar hazırlanmaktadır.

Son yıllarda influeza A ( H1N1 ve H3N2) ile influenza B virusun karışımı kullanılmıştırAşının her yıl, influenza mevsimi başlamadan önce Ekim, Kasım aylarında uygulanması önerilir.

Aşı, gripten korunmak isteyen herkese önerilir

Ancak influenza aşısının kuvvetle önerildiği grup, influenza enfeksiyonu sonrası akciğer enfeksiyonları hatta ölüm gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkma riskinin yüksek olduğu gruptur.

Bunlar:

- 65 yaş ve üzerindeki herkes:

- Kronik akciğer, kalp ve böbrek hastaları (astım dahil),

- Diyabetik hastalar, bağışıklık sistemi yetmezliği olanlar, ciddi anemisi olanlar,

- Grip sezonunda gebeliğinin ilk 3 ayını bitirmiş olan kadınlar,

- Kronik aspirin kullanımı zorunlu olan çocuklar (bunlarda grip, Reye sendromu adı verilen ciddi bir hastalığa yola açabiliyor),

- Huzur evlerinde, bakım evlerinde kalanlar,

- Yüksek risk grubu hastalarla yakın temas içinde olan sağlık personeli (hastaları korumak adına)İnfluenza aşısının etkinliği yüzde 70-90 arasında olduğu belirtiliyor. Yan etkileri: enjeksiyon bölgesinde ağrı, (2 güne kadar uzayabilir ), daha çok çocuklarda 6-12 saat kadar sürebilen ateş ve vücut ağrıları

Aşı 6 aydan büyük olan herkese güvenle yapılabilir. Grip sezonunda, 14 haftadan daha uzun süre gebe olacak olan kadınlar grip aşısı yaptırmalıdır. Başka tıbbi problemleri olan gebe kadınlar, gebeliğin dönemi ne olursa olsun grip sezonundan önce aşılanmalıdır. Emziren kadınlar da aşılanabilir.

Korunma:

· Hasta kişilerden uzak durma,

· sağlıklı beslenme

· erken başlangıç döneminde antiviral ilaç kullanma

· Vitaminim alınmalı ancak vitaminlere güvenerek hem aşılanmayı hem de gerektiğinde ilaç kullanmayı aksatmamalıyız.

Hayvanlarda hastalık oluşturan Influenza A grubu virusların zaman içinde değişerek insanlarda hastalık yapma özelliğini kazandıklarını görüyoruz. Bu da hayvanlarda hastalık oluşturan suşların insanlara bulaşma yeteneği kazanmasyla olmaktadır. Yeni oluşacak virüs genomunda yeterli miktarda insan geni olursa hastalık yalnızca hayvanlardan insanlara değil, insandan insana da bulaşabilir. Böylece yeni bir influenza pandemisine gelişebilir

DOMUZ GRİBİ

Domuzlarda hastalığa yol açan bir mikrorganizma olan influenza tip A virusunun insanlarda oluşturduğu solunum yolu hastalığıdır.

Yazımızın başında, 28.4.2009 itibarıyla Meksika'da laboratuar olarak kanıtlanmış 18 , ABD’de, ise toplam 40 kanıtlanmış Influenza A (H1N1) vakası tespit edilmiştir.

Meksika’daki 81 ölümün salgından kaynaklandığından şüphe duyulduğu ve 374 kişinin hastanelerde yatmakta olduğunu yetkililer tarafından bildirmiştir. 929 kişi ise solunum yolu hastalığı nedeniyle hastanelere başvurmuştur.

CDC, domuz gribi salgını ile aldığı kararlar arasında, hastaları kanıtlanmış, olası ve şüpheli hastalar olmak üzere üç gruba ayırdı.

Bu sınıflandırmayı aşağıdaki kriterlere göre yaptı.

Kanıtlanmış domuz inluenza A (H1N1)

:· ateşle seyreden üst solunum yolu enfeksiyonu olan ve

· domuz inluenza A (H1N1) virüsü RT-PCR veya viral kültür ile tespit edilmiş hastalar

Olası vakalar

· ise, ateşle seyreden üst solunum yolu enfeksiyonu olan ve

· influenza A pozitifliği olan aunı zamanda RT-PCR ile inluenza H1 ve H3’ü negatif olan

· Hızlı test veya IFA ile inluenza A pozitifliği olan vakalar

Şüpheli vakalar

· ateşle seyreden üst solunum yolu enfeksiyonu olan

· son 7 günde influenza A (H1N1) virus infeksiyonu olan hastalarla teması olan

· son 7 günde domuz influenza A(H1N1) olan bölgelere seyahat eden ve

· domuz influenza A(H1N1) salgını olan bölgede ikamet eden hastalar Virus şimdiye kadar insanlarda hastalığa yol açmamakta, sadece domuzlarda görülmekteydi. Ancak, mikrorganizmadaki değişime bağlı olarak ortaya çıkan influenza tip A H1N1, solunum yolu ile özellikle yakın temas, öksürmek ve hapşırmak suretiyle insandan insana bulaşabilmektedir. Bulaştırıcı dönem hastalık semptomlar başlamadan 24 saat önce ve sonraki beş günlük dönemdir.

Bu hastalık, bütün yıl boyunca domuzlarda hastalık yapmaktadır. İnsanlar arasında domuz gribi enfeksiyonu, tek tek vakalar olarak ya da salgınlar halinde görülebilir.

Klinik belirtileri gribe (mevsimsel influenzaya) benzerdir. Bunlar; ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı, öksürük, genel vucut ağrısı, halsizlik ve bitkinlik şeklindedir. Ancak bazı vakalarda pnömoni hatta ölümle sonuçlanabilecek komplikasyonlar görülmektedir. Ensık görülen komplikasyonlar primer viral pnömoni, sekonder bakteriyal pnömoni, miyozit, miyokardit, perikardit, ensefalit ve nadir olarak Guillain Barre sendromu'dur.

Bu salgın sırasında, infeksiyon yüksek ateş, miyalji (kas ağrıları), burun akması (rhinorhea) ve nefes darlığı ile başlamaktadır. Bulantı ve kusma sık sık görülmektedir.

Tanı: İnfluenza testleri için uygun örnekler nazofarengiyal veya boğaz sürüntüsü, burun yıkama suyu, burun veya bronş aspiratı ve balgamdır. Örnekler hastalığın ilk dört gününde alınmalıdır. Alınan materyalde Hızlı testler ve PCR bazlı test (Viral Respiratuvar Panel) mevcuttur. Hızlı İnfluenza A,B Kart Test antijen bazlı hızlı test olup 1 saatte raporlanıyor. Respiratuar Viral Panel (nazofarinks veya orofarenks sürüntüsü) "multiplex PCR" yöntemi ile çalışılmaktadır. Bu test bizim Acıbadem hastanesi, Merkez Laboratuvarımızda çalısılıyor.48 saatte raporlanıyor.

Meksika ve ABD’de influenza virus A ( H1N1) infeksiyonuna sebep olan virusun amantadine ve rimantadine dirençli oseltamivir (Tamiflu) ve zanamivir (Relenza)ya hassas olduğu tespit edilmiştir. Antiviral tedaviye ilk 48 saat içinde başlanmalı. Grip mevsimin başlangıcında yapılan aşının etkisiz olduğu belirlenmiştir.

Tedavi Koruma
Amantadine
Rimantadine
Influenza aşısı
İlaçlar:
1.Amantadine
2.Rimantadine
3.Zanamivir
4.Oseltamivir

Domuz gribinin, usulüne uygun hazırlanan domuz eti veya diğer domuz ürünlerinin yenmesiyle bulaştığına dair bulgu yoktur. Domuz influenza virüsu, 70 º C derece ısıtılınca ölmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayınlanmış seyahat kısıtlaması yoktur. Ancak mümkün olduğunca kapalı ve kalabalık ortamlarda bulunulmaması, bulaşma riskini azaltacaktır. Solunum yoluyla bulaşan tüm hastalıklar için olduğu gibi başta sabunla el yıkama gibi kişisel hijyen önlemlerini uygulamak son derece önemlidir. Gidilen ülkelerin yerel otoritelerinin öngördüğü tedbirlere uyulması ve gerektiği durumlarda basit cerrahi maske kullanılması hastalığın bulaş riskini azaltacaktır.

Tedavi:

• Hastalık belirtisi taşıyan hastaları hastalık bulaşması riskini düşürmek için diğerlerinden ayrı tutulmalı
• Pnömokok aşısı, 65 yaş üzeri gruba pnömokok aşısı önerilmektedir.

Hastalara genel öneriler:

• Ateşiniz düşünceye kadar evde istirahat edin ve başkalarıyla temastan kaçının.

• Ateş, baş ağrısı ve miyalji için parasetamol, ibuprofen kullanın.

• Akut semptomlar sürdüğü sürece mümkünse istirahat edin.• Bol miktarda sıvı alın.

• Sigara içmekten kaçının.

Antiviral tedavi için Oseltamivir (Tamiflu) veya Zamanavir (Relenza ) kullanılır. Semptomların başlangıcından itibaren 48 saat içinde tedaviye başlanmalı. Ancak immün sistemi baskılanmış hastalar, uzun süredir kortikosteroid tedavisi gören hastalara 48 saat geçmişse bile antiviral tedavi verilmelidir.

Ciddi ve komplikasyonlu ve sekonder bakteriyel enfeksiyon riski olan hastalara profilaktik antibiyotik önerilir. Aynı zamanda pnömoni ve akut bakteriyel otitis media olan veya smptomları belirgin bir şekilde kötüleşen hastalara antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

En etkili önlem el yıkamadır. Öksürürken ya da hapşırırken ağız ve burnunuzu tek kullanımlık mendil ile kapatın ve mendili atın. Özellikle hapşırma yada öksürme sonrasında ellerinizi su ve sabunla yıkayın. Alkol bazlı el dezenfektanları kullanılabilir. Hastalığın başlıca insandan insana, hapşırma, öksürme gibi yollarla bulaştığı düşünüldüğünden hasta kişilerle temastan kaçınmak uygun bir korunma yöntemidir. Kirli ellerle gözlerinize, burnunuza ve ağzınıza dokunmak buradaki virüslerin elleriniz yoluyla yayılmasına neden olabilir. Bol sıvı gıda tüketin, iyi beslenin, dinlenmeye dikkat edin. Ayrıca grip belirtileri görüldüğünde en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. K

KAYNAKLAR:

1. Domuz Gribi; T.C. Sağlık Bakanlığı Pandemik Influenza Ulusal Faaliyet Planı

2. Influenca Virus A Infection; Centers for Disease Control and Prevention

3. WHO Swine Influenza

4 Influenza virusu; Prof. Dr. Emel Bozkaya; İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD

5 Grip; www.drkeramettin.com