Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi

. Giriş

İnsanlarda klinik ve subklinik olarak seyreden ve sayıları gittikçe artan arbovirüsler, artropodların vektörlük yaptığı ve insanlarda sendromlar halinde görülen önemli bir enfeksiyon hastalığı grubunu oluşturmaktadır. İnsanlarda başlıca ensefalitler, kısa süren ateşli hastalıklar, kanamalı ateşler, poliartrit ve raş ile ön plâna çıkan sendromlar şeklinde görülür. Kanamalı ateşlerin, biyolojik silah olarak kullanım alanı bulmaları önemlerini daha da artırmaktadır.

Bu sendromlardan kanamalı ateşler grubunda yer alan Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında bazı illerimizde görülmüş ve Sağlık Bakanlığının yapmış olduğu çalışmalar neticesinde hastalığın KKKA olduğu doğrulanmıştır.
KKKA, Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan virüslerin meydana getirdiği, şiddetli bir seyir gösteren ve fatalitesi oldukça yüksek (yaklaşık % 30; bu rakam bazı kaynaklarda % 50'ye kadar çıkmaktadır) olan bir hastalıktır. Hastalık hayvanlarda, insanlara nazaran daha yaygın olarak görülmekle beraber semptomatik seyretmekte olup, zoonoz karakterli bir hastalıktır; sporadik vakalar veya salgınlar şeklinde insanlarda da görülebilmektedir.
Bu grup virüsler, 100 nm (nanometre) büyüklüğünde, Ribonükleik asit (RNA) içeren, heliksel kapsidli ve zarflı virüslerdir.
KKKA ilk olarak 1944 yılında Kırım'da görülmüş ve Kırım Kanamalı Ateşi olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 1956 yılında Kongo'da görülen hastalığın, 1969 yılında Kırım Kanamalı Ateşi ile aynı olduğunun farkına varılmış ve hastalık bundan sonra bugünkü bilinen ismiyle anılmaya başlamıştır.

2. Klinik Tanımlama

Klinik semptomlar karaciğer ve endotel hasarı ile tombositlerdeki dramatik düşüşün bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.
Ateş, kırıklık, baş ağrısı, halsizlik, aşırı duyarlılık, kollarda, bacaklarda ve sırtta şiddetli ağrı ve belirgin bir iştahsızlıkla başlar. Bazen kusma, karın ağrısı veya ishal olabilir. İlk günlerde yüz ve göğüste peteşi ve konjonktivalarda kızarıklık dikkati çeker. Gövde ve ekstremitelerde ekimozlar oluşabilir.
Epistaksis, hematemez, melena ve hematüri sıktır. Bazen vajinal kanama da olabilir. Genellikle hepatit görülür. Ağır olgularda hastalığın 5. gününden itibaren hepatorenal ve pulmoner yetersizlikler örülebilir.
Ateş 5 veya 12. güne kadar çıkar ve lizisle düşer; nekahat dönemi uzun sürer.

Ölüm olayları daha çok hastalığın ikinci haftalarında (5-14 gün)
görülebilmekte ve bu oran yaklaşık % 30'ları bulabilmektedir. İyileşme hastalığın dokuzuncu veya onuncu günlerinde olmaktadır.
Laboratuvar bulgusu olarak özellikle lökopeni ve trombositopeni dikkati çekmektedir. Aspartat aminotransferaz (AST), Alanin aminotransferaz (ALT), Kreatin kinaz (CK) ve biluribin değerlerinde yükselmeyi alkalen fosfataz (ALP), Gama glutamiltransferaz (GGT) ve Laktat dehidrogenaz (LDH) değerlerindeki yükselme takip eder. Protrombin zamanı (PT), Aktive parsiyel protrombin zamanı (aPTT) ve diğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir. Bariz kanama olmasa da hemoglobin düzeylerinde düşme gözlenebilir.

3. Epidemiyoloji ve Bulaşma

Hastalık sıklıkla Afrika, Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa'da endemiktir. KKKA'nın son yıllarda Kosova, Arnavutluk, İran, Pakistan ve Güney Afrika'dan sporadik vakaları ve epidemileri de bildirilmiştir.

Virüs, bir çok evcil ve yabani hayvanı enfekte etmekte ve hastalık hafif seyretmektedir. Bir çok kuş virüse karşı dirençli iken, virüsün yayılmasında önemli rol oynarlar. Hayvanlardaki hastalık enfekte kenelerin ısırması ile başlamaktadır.
KKKA'nın bulaşmasında Hyalomma soyuna ait keneler daha büyük bir yere sahip olmakla birlikte, 30 kene türünün bu hastalığı bulaştırabileceği bildirilmektedir. Virüs kenelerde, transovaryal ve transstadial
pasajlarla idame olur; keneler arasında venereal olarak bulaşmanın olduğu da bildirilmektedir. Henüz ergin olmamış Hyalomma soyuna ait keneler, küçük omurgalılardan kan emerken virüsleri alır, gelişme evrelerinde muhafaza eder. Keneler, insan veya hayvanlardan kan emerken virüsleri de bulaştırırlar.

Küçük omurgalılar ve özellikle yerde beslenen kuşlar, keneleri enfekte eden en önemli konak grubunu oluşturmaktadır; keneler, biyolojik evrimlerinin değişik safhalarında bu canlılardan kan emerler.

Hyalomma soyuna ait keneler Ülkemizin de içinde bulunduğu çok geniş bir coğrafik alanda yerleşmişlerdir. lkemiz kenelerin yaşamaları için coğrafi açıdan oldukça uygun bir yapıya sahiptir. Türlere göre değişmekle beraber kenelerin, küçük kemiricilerden, yaban hayvanlarından evcil memeli hayvanlara ve kuşlara kadar geniş bir konakçı spektrumları mevcuttur.
Hastalık daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, mezbaha çalışanlarında ve kırsal alanda yaşayanlarda görülebilmektedir. Enfekte hayvanların kan ve dokuları ile temas sonucu da geçiş olabilmektedir. Ayrıca
nozokomiyal enfeksiyon oluşturma risk de bildirilmektedir.

Bugün için etkili bir aşısı bulunmayan KKKA'nın geçirilmesinden sonra bağışıklığın ömür boyu sürebileceği belirtilirken, konvalesan dönem plâzmaları ile yapılan pasif immünizasyonların uygulanabilir nitelikte
olmadığı da ifade edilmektedir.

4. Kuluçka Süresi
Kene tarafından ısırılma ile virüsün alınmasını müteakip kuluçka süresi genellikle 1-3 gündür; bu süre en fazla 9 gün olabilmektedir. Enfekte kan, ifrazat veya diğer dokulara doğrudan temas sonucu bulaşmalarda bu süre 5-6 gün; en fazla ise 13 gün olabilmektedir.

5. Tanı
Tanı için biyogüvenlik açısından tam güvenli laboratuvarlara ihtiyaç vardır. Tanıda, virüsün ya da virüs RNA'sının kan ve doku örneklerinden izolâsyonu, virüs antijeninin ve virüse karşı oluşmuş antikorların serolojik olarak gösterilmesi kullanılmaktadır. Oluşan antikorlar serolojik yöntemlerden en hızlı ELISA
(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ile saptanabilmektedir; immünglobülinlerden IgG ve IgM antikorları hastalığın yaklaşık 6. gününden itibaren serumda belirlenebilir. IgM'ler 4 ay kadar serumda belirlenebilirken, IgG'ler azalır; ancak, yine de 5 yıla kadar IgG antikorlarına rastlanabilir.
Bazı kişilerde hastalık, özgül antikorlar kanda belirlenene kadar ölümle sonuçlanabileceğinden tanı konulamayabilir. Bu durumlarda tanı özellikle hastalığın ilk 5 gününde kan ve dokulardan alınan örneklerden virüs izolâsyonu ile yapılabilir. Bu amaçla hücre kültürleri, immünfloresans yöntemi ve EIA (Enzyme Immun Assay) kullanılabilmektedir. Son zamanlarda, PCR (Polymerase Chain Reaction) gibi moleküler tanı yöntemleri başarı ile uygulanmaktadır.
6. Tedavi

Destek tedavisi yapılmalıdır. Tam kan veya kan komponentlerinin replasmanı yapılabilir. Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamakla birlikte, antiviral ilâçlardan ribavirinin, oral veya parenteral olarak kullanılabileceği bildirilmektedir. Ribavirinin kullanımına ilişkin bilgiler aşağıdaki tabloda verilmiştir.
Ribavirinin hemolitik anemi gibi önemli bir yan etkisi olabileceğinden hastalar bu açıdan da takip edilmelidir.

KKKA'da Antiviral İlâç (Ribavirin) Kullanımı.
Erişkin:
2 000 mg yükleme dozunu müteakip, 6 saat arayla 1000 mg dozunda 4 gün; daha sonra da 500 mg dozunda yine 6 saat arayla 6 gün verilebilir. 17 mg/kg (maksimum 1 g) yükleme dozunu müteakip, 6 saat arayla 17 mg/kg (maksimum 1 g) dozunda 4 gün; daha sonra 8 saat arayla 8 mg/kg (maksimum 500 mg) dozunda 6 gün süreyle verilebilir. Tedaviye geç kalınması veya gerek görülmesi durumlarında yükleme dozu 30 mg/kg (maksimum 2 g) olabilir.
Gebe:
Embriyotoksik ve teratojenik etkileri bulunması nedeniyle, ribavirinin gebelerde kullanımı ontraindikedir. ancak gerekli görülmesi durumunda erişkin dozlarında verilebilir.
Embriyotoksik ve teratojenik etkileri bulunması nedeniyle, ribavirinin gebelerde kullanımı ontraindikedir. Ancak gerekli görülmesi durumunda erişkin dozlarında verilebilir.

Çocuk:
30 mg/kg yükleme dozunu müteakip, 6 saat arayla 15 mg/kg dozunda 4 gün; sonra yine 6 saat arayla 7 mg/kg dozunda 6 gün verilebilir. Erişkinlerde verildiği gibi vücut ağırlığına göre hesaplanır.

Maruziyet Durumunda Profilaksi
6 saat arayla 500 mg dozunda 7 gün verilebileceğinin belirtildiği yayınlar varsa da maruziyet durumlarında profilaktik amaçlı ribavirin kullanımı DSÖ tarafından önerilmemektedir.

7. Korunma ve Kontrol
Tüm enfeksiyon hastalıklarında olduğu gibi KKKA'da da korunma ve kontrol önlemlerinin alınması çok nemli ve gereklidir.
• Hasta ve hastanın sekresyonları ile temas sırasında mutlaka üniversal önlemler (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Genellikle hava yolu ile bulaşmadan bahsedilmemektedir. Ancak, kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın söz konusu olması halinde, temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler yönünden takip edilmesi gerekmektedir.

• Hayvan kanı, dokusu veya hayvana ait diğer vücut sıvıları ile temassırasında da gerekli korunma önlemleri alınmalıdır.

• Kene mücadelesi çok önemli olmakla birlikte oldukça zor görülmektedir. Keneler yumurta dönemleri hariç diğer biyolojik evrelerinde insanlara hücum ederek kan emebilir. Hem mera keneleri hem de mesken keneleri gelişmelerini sürdürebilmek ve nesillerini devam ettirebilmek için konakçılarından kan emmek zorundadırlar; genel olarak da konakçı spesifitesi göstermezler. Coğrafik bölgelere ve türlere göre değişmekle beraber, KKKA'yı bulaştıran Hyalomma soyuna ait keneler genel olarak nisan ve ekim aylarında aktiftirler; bu dönemlerdeki salgınların sebebi de budur. Bu nedenle öncelikle onakçılar kenelerden uzak tutulmalı ve kenelerin kan emmeleri engellenmelidir.

• Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılması gerekmektedir. Hayvan arınakları veya kenelerin yaşayabileceği alanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla kene yönünden muayene edilmeli; vücuda yapışmamış olanlar dikkatlice toplanıp öldürülmeli, yapışan keneler ise kesinlikle ezilmeden ve kenenin ağız kısmı koparılmadan (bir pensle sağa sola oynatarak, çivi çıkarır gibi) alınmalıdır.

• Diğer önemli hususlardan birisi de piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlak şeklindeki yerlerde bulunanlar döndüklerinde, mutlaka üzerlerini kene bakımından kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun olarak vücuttan uzaklaştırmalıdır. Çalı, çırpı ve gür ot bulunan yerlerden uzak durulmalı, bu gibi yerlere çıplak ayakla veya kısa giysilerle girilmemelidir.

• Ormanlarda çalışan işçilerin ve ava çıkanların lastik çizme giymeleri veya pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları kenelerden koruyucu olabilmektedir.

• Hayvan sahipleri hayvanlarını kenelere karşı uygun akarisitlerle ilâçlamalı, hayvan barınakları knelerin yaşamasına imkân vermeyecek şekilde apılmalı, çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır. Kene bulunan hayvan barınakları uygun akarisitlerle usulüne göre ilâçlanmalıdır.

• Gerek insanları gerekse hayvanları kene enfestasyonlarından korumak için repellent olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekilde kullanılabilir. Repellentler sıvı, losyon, krem, katı yağ veya aerosol şeklinde hazırlanan maddeler olup, cilde sürülerek veya elbiselere emdirilerek uygulanabilmektedir. Aynı maddeler hayvanların baş veya bacaklarına da uygulanabilir; ayrıca, bu maddelerin emdirildiği plâstik şeritler, hayvanların kulaklarına veya boynuzlarına takılabilir.

• Kenelerin çevrede çok olması halinde mera, çayır, çalı, çırpı ve gür otların bulunduğu yerler gibi kenelerin yaşamasına müsait alanlarda, diğer canlılara ve çevreye zarar vermeden, insektisit uygulamalarına başvurulabilir. Açık alanlara insektisit uygulamalarının uygun görüldüğü durumlarda uçak, helikopter, püskürtme cihazı monte edilmiş araç veya sırtta taşınan pompalar kullanılmalıdır.

• Açık alanlarda yapılabilecek kene mücadelesi amacıyla, her bir hektara aktif madde olarak carbaryl ve propoxur hektara 2 kg, deltamethrin ve lambda-cyhalothrin 0,003-0,3 kg, permethrin 0,03-0,3 kg, pirimiphos-methyl ise 0,1-1 kg olarak uygulanabilmektedir.

• Son yıllarda, kene popülâsyonunun kontrolünde biyolojik yöntemlerin kullanılmasına ilişkin çalışmalar da yürütülmektedir. Kene mücadelesi, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ile bu Bakanlığın il ve ilçe teşkilâtlarının önerileri ve direktifleri doğrultusunda yapılmalı; problemin, yerel yönetimlerin ve ilgili diğer sektörlerin konuya hassasiyetle yaklaşmaları ve gereken önemi vermeleriyle çözülebileceği de unutulmamalıdır.

Kaynak. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü